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医疗事故鉴定的程序及医疗机构在鉴定中应当注意的问题

作者:江敏 发布时间:2006-04-29 阅读数:

                                             四川鼎立律师事务所 江敏

    一、    医疗事故鉴定的提起:
医疗事故鉴定的提起包括1)进入诉讼程序之前由医患双方共同向医学会提出鉴定申请2)医方或患方向卫生行政部门申请,由卫生行政部门移交医学会进行鉴定3)进入诉讼程序以后,由法院根据当事人的申请委托医学会进行医疗事故鉴定几种情形。
    一般来讲,发生医患纠纷后,若双方不能协商解决,患方可能作出两种选择:一是选择在起诉之前先提出医疗事故鉴定,此时又出现两种情况:1)是医院也同意进行医疗事故鉴定,此时,由医患双方共同委托医疗机构所在地负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会(对应华西医院来讲就是成都市医学会)进行鉴定。在医疗事故争议涉及多个医疗机构时,应当由涉及的所有医疗机构与患者共同委托其中任何一家医疗机构所在地负责组织首次医疗事故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。2)是在医患双方不能通过协商共同委托医学会进行鉴定时,医方或患方都可以向有管辖权的卫生行政部门要求处理医疗事故争议,对需要进行医疗事故鉴定的,由卫生行政部门书面移交医疗机构所在地负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会。此种情况下若涉及多个医疗机构,只可以向其中一所医疗机构所在地卫生行政部门提出处理申请。
    患方的另一个选择就是直接向法院提起诉讼。由于从2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗纠纷中举证责任的分配明确规定,因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此,作为医院来讲,为了证明没有过错及医疗行为与损害结果之间没有因果关系,此时往往由医院申请鉴定。为慎重起见,除非属于事实非常简单,作为普通人都能辩明是否存在过错以及医疗行为与损害后果是否存在因果关系的情形不申请鉴定的,一般来讲,医院为尽到自己的举证义务都要申请鉴定。
    二、    关于鉴定费的垫付:
进入诉讼程序之前,属于医患双方共同委托鉴定的,由医患双方共同预交鉴定费;由卫生部门移交进行医疗事故鉴定的,由提出医疗事故争议处理的当事人预交鉴定费;进入诉讼程序之后,由于医院负有举证证明是否存在过错以及医疗行为与损害后果是否存在因果关系的义务,根据新的证据规则第二十五条的规定: “对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人,在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料,致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的,应当对该事实承担举证不能的法律后果。 ”因此,申请鉴定后,一般是由医院预交鉴定费。
    对进入诉讼程序后鉴定费由谁预交的问题,目前,四川省高级人民法院在制定审理医疗纠纷的司法解释中,提出了几种讨论意见,各级医院及代理律师都在呼吁由医患双方共同预支。
    三、鉴定程序:
  1、医学会在受理鉴定后,会通知医患双方提交鉴定所需的材料,当事人在收到医学会的通知之日起10日内提交鉴定的材料、书面陈述及答辩;
    2、医学会通知当事人(医院一般是通知法律顾问)在指定时间、指定地点从专家库相关学科专业组中随机抽取专家鉴定组成人员;
    3、医学会应当在医疗事故鉴定7日前,将鉴定的时间、地点、要求等书面通知双方当事人,双方当事人应当按照通知的时间、地点、要求参加鉴定;
    4、鉴定由专家鉴定组组长主持,并按照以下程序进行:(一)双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由。陈述顺序先患方,后医疗机构;(二)专家鉴定组成员根据需要可以提问,当事人应当如实回答。必要时,可以对患者进行现场医学检查;(三)双方当事人退场;(四)专家鉴定组对双方当事人提供的书面材料、陈述及答辩等进行讨论;(五)经合议,根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论上签名。
  5、鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素,判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为:
  (一)完全责任,指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。
  (二)主要责任,指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成,其他因素起次要作用。
  (三)次要责任,指医疗事故损害后果主要由其他因素造成,医疗过失行为起次要作用。
(四)轻微责任,指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过失行为起轻微作用。
6、医学会应当自接到双方当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。
  7、医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容:  (一)双方当事人的基本情况及要求;(二)当事人提交的材料和医学会的调查材料;(三)对鉴定过程的说明;(四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;(五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系;(六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;(七)医疗事故等级;(八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。
    四、    医院在鉴定过程中应当注意的问题:
  (一)提供记载内容完整、科学准确的病历资料:在以往的鉴定中,经常出现病历资料不全、病历记载混乱的问题。针对鉴定中表现出的突出问题,今后在病历书写中一定要注意以下几点:
   1、收集整理齐全的检验报告单:在鉴定中我们发现,有些病历中检验报告遗失,有些直到病人出院,病检报告单仍未取回等等,这往往成为患方指责医院误诊误治、未尽职尽责的依据之一。因此,医师们不仅在需要鉴定时找齐这些报告单,而且应当在平常的医疗工作中引起足够的注意;
    2、对实习医师、进修医师填写的病程纪录等,本医疗机构合法执业的医务人员一定要进行审核修改,防止出现因病程纪录描述不准确导致患方对医疗行为提出质疑甚至陷入诉讼的情况发生;
    3、上级医师对下级医师的纪录进行修改时,不能采用刮、粘、涂等方法掩盖或取出原来的字迹,以防受到伪造、篡改病历的指责,甚至涂改部分不被采纳的结果出现;
    4、入院志要详细,对病人入院前的症状作详细描述,以预防患方指责医院加重对其损害;
    5、手术、特殊检查、特殊治疗一定要有患方同意并签字:特殊检查、特殊治疗包括:1)有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;2)由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;3)临床试验性检查和治疗;4)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗,以尽到医疗机构的告知义务。
    手术同意书应尽可能全面记载可能出现的并发症等;对告知患方的情况应尽可能在病程记录中予以记载;
    6、由于有些病程纪录的时间不规范,往往被患方指责未仔细观察,未尽到足够的注意义务,延误病情等等,因此,病程记录中的时间应符合病历书写基本规范的要求(首次病程记录应当在入院8小时内完成,日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写,每天至少一次,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录);
    7、对病历记载有请其他科室会诊的,应当及时请医师会诊,对会诊医师提出的意见要引起足够重视,并在病程记录中反应出来。一定要避免准备请会诊又没有请;请会诊后,对会诊医师提出的检查等意见不予采纳而病历记载中又没有作出说明导致患方指责不尽职责延误诊治等的情况发生;
    8、一些病历中出现护理纪录和病程记录不一致性的情况,往往导致患方误解,对病历的真实性提出质疑。因此,医护之间要注意沟通,记录应保持一致;
    9、患者死亡后,除非死因明确的,应向死者家属征求是否尸解的意见,患方不同意尸解的,一定要取得不同意尸解的签字,以防因死因不明无法鉴定而由医院承担举证不能的责任;
    10、各科室或医师借用病历以后,一定要及时归还到档案室,防止遗失病历导致无法鉴定而而由医院承担举证不能的责任。
  (二)针对患方的质疑,提交详细的书面答辩意见,作出有力的辩驳。
  1、为使答辩意见更加具有说服力,在制作答辩意见时,应由所涉科室的主任召集经治医生会同法律顾问共同讨论;
    2、涉及多科室的病例,应召集相关科室的主任组织经治医生会同法律顾问进行讨论;
    3、认真对待患方的每一点质疑,并作出科学的解释;
    4、对患方的背景情况应当有一定的了解,及时提供需要在鉴定中回避的医院名单,以维护医院的合法权益。
   (三)医师参加鉴定会应注意的问题:
    1、关于参加鉴定的人员:根据医疗事故技术鉴定办法,参加医疗事故鉴定的双方当事人每一方人数不超过3人。参加鉴定的人员一般由经治医师和法律顾问出席鉴定会;但一些重大疑难的案例,为保证在鉴定过程中能够充分阐释专业问题,要求应当有科室负责人参加鉴定会;
    2、对涉及多科室的,相关科室的负责人或由负责人指定理论知识和实践经验丰富的高职称的专家参加,各科室应当以全局观念积极配合,竭力维护医院的合法权益;
    3、参加鉴定会之前应当做好充分准备,包括进一步熟悉病历,分析患方、鉴定专家在鉴定当中还可能提出的问题,查找更多有利于医院的专家观点等,争取所作的答辩科学、准确,具有较强的说服力;
    4、参加鉴定当天应当准时到鉴定现场,并携带执业证;
    5、鉴定之前与律师充分沟通,了解相关法律规定,避免在鉴定会上作出不利的陈述;
    6、鉴定会上认真听取患方的意见,充分阐述答辩意见,认真对待鉴定专家的提问并审慎精辟作出回答。
由于医疗事故鉴定是解决医患纠纷的关键环节,是医疗损害赔偿诉讼过程中的一项十分重要的工作,医务人员应引起足够重视并与法律顾问配合共同做好这个工作,切实维护医院的合法权益。
 


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